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    <title>制作电子产品调查表</title>
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    <h1>American Metric 电子产品调查问卷</h1>
    <p>
        <label for="username">姓名:</label>

        <input type="text" id="username" name="username" placeholder="" />

    </p>
    <p>


        <label for="date">购买日期:</label>


        <select id="date">
                                <option value="2018">2018</option>
                                <option value="2017">2017</option>
                                <option value="2016">2016</option>
                                <option value="2015">2015</option>
        </select>

        <select id="date">
                                    <option value="1">1</option>
                                    <option value="2">2</option>
                                    <option value="3">3</option>
                                    <option value="4">4</option>
                                    <option value="5">5</option>
                                    <option value="6">6</option>
                                    <option value="7">7</option>
                                    <option value="8">8</option>
                                    <option value="9">9</option>
                                    <option value="10">10</option>
                                    <option value="11">11</option>
                                    <option value="12">12</option>
                        </select>
        <select id="date">
                            <option>1</option>
                            <option>2</option>
                            <option>3</option>
                            <option>4</option>
                            <option>5</option>
                            <option>6</option>
                            <option>7</option>
                            <option>8</option>
                            <option>9</option>
                            <option>10</option>
                            <option>11</option>
                            <option>12</option>
                            <option>13</option>
                            <option>14</option>
                            <option>15</option>
                            <option>16</option>
                            <option>17</option>
                            <option>18</option>
                            <option>19</option>
                            <option>20</option>
                            <option>21</option>
                            <option>22</option>
                            <option>23</option>
                            <option>24</option>
                            <option>25</option>
                            <option>26</option>
                            <option>27</option>
                            <option>28</option>
                            <option>29</option>
                            <option>30</option>
                            <option>31</option>
                    </select>

    </p>
    <p>
        <label for="email">电子邮件地址:</label>

        <input type="text" id="email" name="email" placeholder="584406312@qq.com" />
    </p>
    <p>
        <label for="phone">手机号码:</label>
        <input type="text" id="phone" name="phone" placeholder="输入必须是以13/15/18开头" />
    </p>
    <p>

        <label for="browse">您是否查看过我们的在线产品目录？</label>

        <input type="checkbox" id="yes" name="browse" value="是" checked="checked" />是
        <input type="checkbox" id="no" name="browse" value="否" />否
    </p>
    <p>
        如果查看过，您对那些产品有兴趣购买？（选择提供的产品）
    </p>
    <p>
        <input type="checkbox" name="television" />大屏幕电视机
        <input type="checkbox" name="voice" />音频设备
        <input type="checkbox" name="video" />视频设备
        <input type="checkbox" name="picture" />相机
    </p>
    <p>
        在填入订单之前，您还有什么问题 意见或者建议？</p>
    <p>
        <textarea cols="50" rows="3">您的输入：</textarea>
    </p>

    <p>
        <input type="submit" value="提交" />
        <input type="reset" value="重置" disabled />
    </p>

    </form>

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